Kullanmasında Zorunluluk Olan Protez, İşitme Cihazı veya Tıbbi Cihazın Bedeli SGK’dan Alınabilir mi?

Hizmetlerimiz

Kullanmasında Zorunluluk Olan Protez, İşitme Cihazı veya Tıbbi Cihazın Bedeli SGK’dan Alınabilir mi? - Kayseri İş Hukuku Avukatı - Kayseri İşçi Avukatı - Zülküf Arslan Hukuk Bürosu

Kullanmasında Zorunluluk Olan Protez, İşitme Cihazı veya Tıbbi Cihazın Bedeli SGK’dan Alınabilir mi?

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu

Esas No: 2015/3898 Karar No: 2019/693 Karar Tarihi: 18.06.2019

Mahkemesi: İş Mahkemesi

Taraflar arasındaki alacak davasından dolayı yapılan yargılama sonunda … İş Mahkemesince davanın kabulüne dair verilen 13.02.2014 tarihli ve 2012/662 E., 2014/55 K. sayılı karar davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı vekili tarafından temyiz edilmekle, Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 07.11.2014 tarihli ve 2014/9119 E., 2014/23203 K. sayılı kararı ile;

 “…Davacı hak sahibi kızı için satın almış olduğu 2 adet dijital işitme cihazı bedeli olarak Kurumca ödenmeyen 4.128 TL’yi talep etmiş, Mahkemece davanın kabulüne karar verilmiştir.

Hastanın tedavisinde kullanılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının rayiç fiyat esas alınarak belirlenmesi gerektiği hususunda yapılan araştırmanın yeterli olmadığı görülmüştür.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 63. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği’nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek; kullanılan dijital işitme cihazı bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi hâlinde ise; tedavinin yapıldığı yıl belirtilmek suretiyle, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığı vb. kuruluşlardan sorulup, davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması esas alınarak rayiç fiyat belirlenmeli; ödemeye esas fiyatın bu şekilde belirlemenin mümkün olmaması durumunda, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb. tüm araştırmalar yapılmak suretiyle belirlenip; fatura miktarını aşmayacak ve Kurum tarafından tedavinin yapıldığı yıl için ödemeye esas olmak üzere Sağlık Uygulama Tebliği’nde belirtilen bedelin altına düşülmeyecek şekilde belirlenen rayiç bedelden, sigortalıdan alınacak katılım payı düşüldükten sonra, varsa fazladan ödenen kısmının istirdadına karar verilmelidir.

Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.

O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır. …”

gerekçesiyle bozularak dosya yerine geri çevrilmekle yeniden yapılan yargılama sonunda mahkemece önceki kararda direnilmiştir.

HUKUK GENEL KURULU KARARI

Hukuk Genel Kurulunca incelenerek direnme kararının süresinde temyiz edildiği anlaşıldıktan ve dosyadaki belgeler okunduktan sonra gereği görüşüldü:

Dava, işitme cihazı bedelinin tahsili istemine ilişkindir.

Davacı vekili; müvekkilinin, kızı Merve T.’in her iki kulağında da yaşadığı işitme kaybı nedeni ile işitme cihazı kullanmasının sağlık raporu ile zorunluluk taşıdığının tespit edilmesi sonucunda 09.07.2011 tarih ve 99330 sıra nolu fatura ile 6.000,00TL tutarında Siemens Centra SP marka 2 adet kulak arkası işitme cihazı almak zorunda kaldığını, kızı Merve T.’e aldığı 2 adet işitme cihazı için ödediği 6.000,00TL’nin katılım payı düşüldükten sonra kalan 4.800,00TL’sinin sağlık harcaması olarak iadesi için bağlı olduğu davalı Kuruma müracaat ettiğini ancak davalı Kurum tarafından müvekkiline sadece 672,00TL ödeme yapıldığını, gerek uluslararası sözleşmeler gerekse iç hukuktaki düzenlemeler birlikte değerlendirildiğinde her bireyin, ulaşılabilecek en yüksek fiziksel ve zihinsel sağlık standartlarına sahip olma hakkının bulunduğunu, bu hakkın tam olarak kullanılabilmesi için hastalık durumunda herkese tıbbi hizmet ve tıbbi bakım sağlayacak koşulların oluşturulması amacıyla devletin gerekli her türlü tedbiri alması gerektiğini ileri sürerek kesintisi lazım gelen katılım payı (%20) ve davalı Kurum tarafından tıbbi yardım olarak müvekkile ödemesi yapılan 672,00TL düşüldükten sonra kalan kısım olan 4.128,00TL tıbbi malzeme bedelinin tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.

Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı vekili; tıbbi malzeme temin ve ödenmesine ilişkin işlemlerin Genel Sağlık Sigortası İşlemler Yönetmeliği ve yürürlükteki Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile birlikte değişik tarihlerde yayımlanan genelgeler ile yapılan düzenlemeler doğrultusunda yürütüldüğünü, 22.12.2010 tarihinden itibaren işitme cihazları bedellerinin ödenmesinde 2010 Sağlık Uygulama Tebliği’nin “Ayakta tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedelinin ödenmesi” başlıklı 7.2.2. maddesinin uygulandığını, ilgi madde doğrultusunda …’e il komisyonlarınca belirlenen 1. sıradaki Duymed işitme merkezi firmasının fiyatı eşik değerleri dikkate alınarak en yüksek tutar üzerinden %20 katılım payı düşülerek 672TL ödeme yapıldığını, Kurum işleminin yerinde olduğunu belirterek davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.

Mahkemece; davacının sağlık sigortasından faydalanan kızı Merve’nin her iki kulak için kulak arkası dijital işitme cihazı kullanmasının uygun olacağı konusunda kurul raporu bulunduğu, davacının iki cihaz için 6.000,00TL’yi ödeyip faturalandırdığı, Sağlık Bakanlığı tarafından iki adet cihaz için belirlenen Sağlık Uygulama Tebliği SUT rakamının katkı payı hariç 672,00TL olduğu, belirlenmesi gereken emsalin SUT rakamının altına düşmeyip fatura rakamını geçmemesi gerektiği, İstanbul Ticaret Odası tarafından Siemans Centra SP marka her bir cihaz için 3.000,00TL emsal fiyat bildirildiği, bu emsale göre cihazların fiyatının 6.000,00TL olarak belirlendiği, %20 katkı payı düşüldüğünde cihazların fiyatlarının 4.800,00TL’ye tekabül ettiği, kurum tarafından davacıya cihazlar için 672,00TL ödendiği, bu hâliyle Kurumun davacıya ödemesi gereken miktarın 4.128,00TL olduğu gerekçesiyle davanın kabulüne karar verilmiştir.

Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı vekilinin temyizi üzerine hüküm, Özel Dairece yukarıda başlık bölümünde açıklanan gerekçelerle bozulmuştur.

Mahkemece; Sağlık Bakanlığının tıbbi malzeme rayici belirleyen kurullarının rayiç belirleme sürelerinin sağlıktaki gelişmelerin gerisinde kaldığı ve yeni tedavi yöntemleri, gelişen cihazların makul sürede vatandaşların devlet eliyle ve yardımıyla ulaşımını geciktirdiği, ayrıca Sağlık Bakanlığının yapacağı ihalelerden aldığı ya da alacağı tıbbi malzemelerin toplu olarak alındığından perakende alımlara göre çok daha ucuza mal edildiği, davacının hak sahibi genç yaştaki çocuğunun hayatını normale yakın idame ettirmesi için gelişen sağlık imkânları kapsamında iyi bir cihaz almayı seçtiği, Anayasa’da yer alan sosyal devlet olgusunun şüphesiz çocukların ve gençlerin devlet tarafından fiziki ve ruhsal sağlığı ile gelişimlerinin gözetilmesi ve korunması olgusunu da içerdiği, bu durumun kişilerin maddi imkanlarına terk edilemeyeceği, diğer taraftan emsal araştırmasının da usulünce yapıldığı gerekçesiyle direnme kararı verilmiştir.

Direnme kararı davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

Direnme yoluyla Hukuk Genel Kurulu önüne gelen uyuşmazlık; somut olayda mahkemece iki adet dijital işitme cihazının rayiç bedelinin tespiti için yapılan araştırmanın yeterli olup olmadığı noktasında toplanmaktadır.

İnsanlar hayatları boyunca sıklıkla gelir veya kazançlarında eksilme ya da kayba neden olan, bazen de ek harcamalar yapmayı gerektiren hastalık, kaza, doğum, ölüm, işsizlik, yaşlılık gibi çeşitli olaylarla karşılaşırlar. İşte bu tür risklere ve tehlikelere karşı insanlar gerek kendilerini gerekse ailelerini korumak ve bunlar ortaya çıktığında hazırlıklı olmak için tarih boyunca sürekli bir çaba içinde olmuşlar, çeşitli önlemler almaya çalışmışlardır. İlk başlarda bireyin kendi çabası söz konusu iken, zamanla insanın geleceğini güvence altına alma düşünce ve kaygısı bir takım toplumsal nitelikteki önlem ve tekniklerin oluşumuna sebebiyet vermiştir.

İnsanın maddi bakımdan geleceğinden emin olma ve özellikle kaza, hastalık, sakatlık veya yaşlılık gibi başlıca hayat risklerine karşı korunma ihtiyacı ise “sosyal güvenlik” fikrini ortaya çıkarmıştır. Sosyal güvenlik ise herkeste bir güvence duygusu yaratmak, bu güvenceyi bozacak her tehlikeyi önlemek ve bu tehlikeleri etkili bir biçimde yok edecek durumları sağlamak çabasıdır (Talas, C.: Sosyal Ekonomi, 6. Baskı, Ankara 1983, s.324).

Günümüzde ise birey açısından sosyal güvenlik hem bir hak, hem de bir yükümlülük olarak kabul edilmektedir. Devletin sosyal devlet ilkesi çerçevesinde herkesin sosyal güvenliğe sahip olmasını temin etmekle görevli olması karşısında, sosyal güvenlik, “sosyal devlet” ilkesi ve sosyal adaletin gerçekleştirilmesine hizmet eden bir araç hâline gelmiştir.

Sosyal güvenliğin insanları sosyal risklere karşı koruma yükümlülüğü uluslararası hukuk normları ve Anayasa ile güvence altına alınmış ve temel insan haklarından olan sosyal güvenlik hakkını doğurmuştur.

Sosyal güvenlik hakkı, bireyleri toplum içinde iktisadi bakımdan desteklemeyi, muhtaçlığa düşmesini önlemeyi, sosyo-ekonomik ve fizyolojik risklerin sonuçlarına karşı korumayı hedef alan bir haktır (Arıcı, K.: Türk Sosyal Güvenlik Hukuku, Ankara 2015, s.93). Diğer bir ifadeyle sosyal güvenlik hakkı ortaya çıkabilecek sosyal riskleri önlemeyi amaçlar. Yargıtay Hukuk Genel Kurulunun (HGK) 04.04.2018 tarihli ve 2015/10-2678 E.- 2018/678 K. sayılı kararı da aynı yönde tespitleri içermektedir.

Nitekim, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun ”Amaç” başlıklı 1. maddesinde, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usul ve esasları düzenlemek, Kanunun amacı olarak ortaya konulmuştur.

2709 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 2. maddesinde, Devletimizin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk devleti olduğu vurgulanmış; 5. maddesinde, kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devlet ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak Devletin temel amaç ve görevleri arasında sayılmıştır.

Yine Anayasa’nın “Kişilerin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı” başlıklı 17. maddesinde, herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu belirtilmiş; “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56. maddesinde, Devletin; herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlayarak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi arttırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği ve bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği öngörülmüştür.

Sosyal güvenlik hakkı ise Anayasa’da üç madde hâlinde düzenlenmiştir. İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’nin 22. maddesinde yer alan ve her insanın sosyal güvenlik hakkına sahip olduğunu öngören hüküm paralelinde düzenleme getiren Anayasa’nın 60. maddesinde, “Herkes sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar.” Bunun yanında 61. madde sosyal güvenlik bakımından özel olarak korunması gereken kişileri saymıştır. 65. maddeye göre ise, “Devlet sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek, mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir.” düzenlemesine yer verilmiştir.

Belirtilen Anayasa hükümleri birlikte değerlendirildiğinde, tüm yurttaşların yaşama haklarının, Devlet güvencesi ve onun pozitif yükümlülüğü kapsamı içinde koruma altında olduğu anlaşılmaktadır. Anayasa’nın 17. maddesinde düzenlenen “yaşama hakkı” yalnızca yaşamını sürdürmek anlamında değil “sağlıklı yaşama hakkı”na sahip olmak anlamındadır. İşte bu nedenle kişilerin sağlıklı olma hakkı, kamusal korumaya tabidir.

Sağlıklı yaşama hakkı diğer bir ifadeyle sağlık hakkı sağlıklı kalmayı, sağlığın devam ettirilmesini; sağlığın bozulması hâlinde ise iyileştirmeyi, tedaviyi sağlayan bir hak olup belirtildiği gibi yaşama hakkı, maddi ve manevi varlığını geliştirme hakları ile yakından ilgilidir.

Bozulan sağlığın yeniden kazanılması, hastalıkların tedavi edilmesi bakımından sağlık hakkının sosyal güvenlik hakkı ile de yakın bir ilişkisi bulunmaktadır (Arıcı, s. 408).

Sağlık hakkının gerçekleşmesi sağlık hizmetleri yoluyla olur. Sağlık hakkı soyut, sağlık hizmetleri ise somut bir kavramdır. Sağlık hizmetleri, insanların yaşam sürelerini, güç ve dirençlerini, enerji ve canlılıklarını etkileyen tüm faaliyetleri kapsar. (Güzel, A./Okur, A. R./Caniklioğlu, N.: Sosyal Güvenlik Hukuku, 16. Bası, İstanbul 2016, s.702). Sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı, bir ekonomik ve sosyal hak olup bu yönüyle kamuya ya da Anayasa’da geçen biçimiyle Devlete belli yükümlülükler getirmektedir. Devlet bu anayasal yükümlülüğün gereğini yerine getirmek ve herkesin sağlık hizmetlerinden yararlanması için her türlü tedbiri almak, kişilerin sağlık hizmetlerinden gecikmeksizin yararlanmasını sağlamak durumundadır.

Anayasa Mahkemesi de 22.11.2007 tarih ve 2004/114 esas, 2007/85 karar sayılı kararında, sağlık hizmetlerinin nitelikleri gereği diğer kamu hizmetlerinden farklı olduğunu, sağlık hizmetlerinin temel hedefi olan insan sağlığı sorununun ertelenemez ve ikame edilmez nitelikte bulunduğunu belirterek sağlık hizmetinin insan ve toplum yaşamındaki önemine değinmiştir.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun genel sağlık sigortası kapsamında olan kişileri saymak suretiyle belirleyen 60. maddesinin 1. fıkrasının (f) bendinde, bu Kanun veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre kurumdan gelir veya aylık alan kişiler de genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır.

Aynı Kanun’un 62. maddesinin 1. fıkrasında, bu Kanun gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülük olarak belirtilmiştir.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun “Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi” başlıklı 63. maddesinde yer alan düzenlemeye göre;

“Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları hâlinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır:

f) Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.

(Değişik fıkra: 6/2/2014-6518/81 md.) Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.”

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 67. maddesinde, sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmek için belirli bir süre genel sağlık sigortası primi ödenmesi ve kuruma prim borcunun bulunmaması gerektiği kurala bağlanmış, 72. maddesinde, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için ödenecek bedelin belirlenmesinde Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu belirtilerek Komisyonun; 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibariyle hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğuna yer verilmiştir.

Kanun’un 68. maddesinde, ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayene ücretinin; ortez, protez, iyileştirme araç ve gereç bedelinin; ayakta tedavide sağlanan ilaç bedelinin bir kısmının, katılım payı adı altında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden tahsil edileceği belirtilmiş, hatta bu maddeye göre, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgari ücretin % 75’ine kadar katılım payı alınacağı öngörülmüş; 73/2. maddesinde, kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin bir katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulunun yetkili olduğu belirtilmiş, bu yetki kullanılarak 29.5.2008 tarih ve 2008/13728 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin en fazla % 30’una kadar ilave ücretin genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden alınabileceğine karar verilmiştir.

Yukarıda belirtilen düzenlemeler çerçevesinde sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedellerin bildirilmesi amacıyla Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) çıkartılmaktadır.

Kurum tarafından Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’nde belirtilen esaslar doğrultusunda tebliği ekinde yer alan bedeller dikkate alınarak ödeme yapılmaktadır.

Bu yasal düzenlemelere göre, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için ödenecek bedelin belirlenmesinde Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkili olup, genel sağlık sigortası prim gelirlerinin kurumca sunulan sağlık hizmetinin finansmanında etkin bir şekilde kullanılmasını sağlamak amacıyla komisyona tanınan fiyat belirleme yetkisinin, hastanın sağlık hizmetine erişim hakkını engelleyecek veya hastanın dolayısıyla genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödeyemeyeceği ağır bir maddi yük altında bırakacak şekilde kullanılması sağlıklı yaşam hakkına ve sosyal devlet ilkesine aykırılık teşkil etmektedir.

Bir başka ifade ile doktor veya sağlık kurulu raporu ile hastanın tedavisinde kullanılması zorunlu görülen ve hasta tarafından bedeli mukabilinde piyasadan temin edilen ortez, protez, iyileştirme araç ve gereç bedelinin, komisyonca piyasa araştırmaları yapılarak kişilere en çok yarar sağlayanın ve uygun bedelli olanın tespit edilmesi, sonrasında geri ödenecek bedelin belirlenmesi gerekirken Kurumca bu şekilde bir belirleme yapılmaksızın soyut olarak öngörülen bedel üzerinden ödeme yapılması, öngörülen bedel ile de cihaz alınabileceği ortaya konulmaksızın, cihaz bedelinin büyük oranda hasta ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin üzerinde bırakılması mümkün değildir.

Bu durumda hastanın tedavisinde kullanılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki hâliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının rayiç fiyat esas alınarak belirlenmesi gerekir.

Fiyatın belirlenmesi yönünde 5510 sayılı Kanun’un 63. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı’nın görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı’nın görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği’nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile ödeme usul ve esasları, Sağlık Bakanlığı’nın görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” düzenlemesi de gözetilerek; kullanılan işitme cihazının Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanabilir miktarının rayiç fiyat esas alınarak belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Kurum tarafından gerçekleştirilmemesi hâlinde ise tedavinin yapıldığı yıl belirtilmek suretiyle, davaya konu sağlık malzemesine ilişkin fiyat ortalaması sorulup, gerekli görülmesi hâlinde konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişilerden piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb. tüm araştırmalar yapılmak suretiyle belirlenip, fatura miktarını aşmayacak ve Kurum tarafından tedavinin yapıldığı yıl için ödemeye esas olmak üzere Sağlık Uygulama Tebliği’nde belirtilen bedelin altına düşülmeyecek şekilde belirlenen rayiç bedelden, sigortalıdan alınacak katılım payı düşüldükten sonra kalan kısmının tahsiline karar verilmelidir.

Eldeki davada, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 4/1-a maddesi kapsamında sigortalı olan …’in kızı Merve T. adına Toros Devlet Hastanesi tarafından düzenlenen 06.07.2011 tarihli raporda Merve T.’e “bilateral hafif derecede sensorinöral işitme kaybı H-90.3” teşhisi konulduğu ve her iki kulağına işitme tedavisi cihazla mümkün olduğu için ve eğitimden dolayı kulak arkası digital işitme cihazı kullanması uygun olacağının belirtildiği, bunun üzerine davacı tarafından kızının kullanımı için Seimenes Centra SP marka 6.000TL değerinde iki adet digital işitme cihazı alındığı, Kurum tarafından 29.02.2012 tarihli Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’nin Protez ve Ortez listesinin 262. sırasındaki dijital işitme cihazı bedeli olan KDV dahil 840TL’nin katılım payı 168TL düşüldükten sonra belirlenen 672TL’lik ödeme yapıldığı anlaşılmaktadır.

Mahkemece Sağlık Bakanlığı’na müzekkere yazıldığı, Bakanlık tarafından verilen cevabi yazıda Bakanlığın tıbbi cihazların satış ve fiyatlarına ilişkin bir müdahalesinin bulunmadığı, piyasaya arz edilen tıbbi cihazların satış fiyatlarının serbest piyasa koşulları çerçevesinde belirlendiği, Sağlık Bakanlığı, SGK ve Kamu İhale Kurumu tarafından ortak kullanılan Elektronik İhale Projesi kapsamında kesinleşen ihale kararlarına TİTUBB sisteminden bakılabildiği, bu bağlamda söz konusu ürünlerin 4046355200609 küresel ürün (barkod) numarası ile TİTUBB sisteminden ihale sonuç ekranında yapılan incelemede kesinleşen ihale kararlarının olmadığının görüldüğü belirtilmiştir.

Yine mahkemece Ankara Ticaret Odasına müzekkere yazılmış verilen 18.03.2013 tarihli cevabi yazıda Siemens Centra SP kulak arkası dijital cihazın KDV hariç fiyatının bir firmada 4.000TL, bir diğer firmada ise 4.800TL olduğu, ayrıca benzer niteliklere haiz Phonak-Naida SI UP marka digital cihazın ise bir firmada 1.750TL, bir diğer firmada ise 2.850TL olduğu belirlenmiştir.

İstanbul Ticaret Odasına yazılan müzekkereye verilen 20.05.2013 tarihli cevabi yazıda ise Siemens Centra SP kulak arkası dijital cihazın KDV hariç fiyatının 3.000TL/Ad. olabileceği açıklanmıştır.

Yukarıdaki bilgiler ışığında somut olay değerlendirildiğinde; mahkemece iki adet dijital işitme cihazının rayiç bedelinin tespiti için yeterli araştırma yapılmış, Ankara ve İstanbul Ticaret Odalarından gelen cevabi yazılara göre rayiç bedel usulüne uygun olarak belirlenmiştir. Bu hâliyle mahkemenin Kurum tarafından karşılanacak alacak miktarına yönelik tespiti yerindedir.

Açıklanan bu ilave gerekçeler ile yerel mahkeme kararı usul ve yasaya uygun olup direnme kararının onanması gerekir.

Sonuç: Yukarıda açıklanan ilave nedenlerle davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı vekilinin temyiz itirazlarının reddi ile direnme kararının ONANMASINA, karar düzeltme yolu kapalı olmak üzere 18.06.2019 gününde oy birliği ile ve kesin olarak karar verildi.

15 yılı aşkın deneyimi ve uzman avukatı kadrosu ile Zülküf Arslan Hukuk Büromuz; iş hukuku ve sosyal güvenlik hukuku davalarında ve uyuşmazlıklarında savunma hakkını ve hak arama özgürlüğünü temin ederek taraflara avukatlık, arabuluculuk ve hukuki danışmanlık hizmeti vermektedir. 

Dava sürecinde herhangi bir mağduriyete ve hak kaybına uğramamak için güncel mevzuat ve Yargıtay kararlarının takip edilmesi önem arz etmektedir. Gerekli başvuru veya itirazların zamanında ve usulüne uygun yapılması ve herhangi bir hak kaybı yaşamamanız için alanında uzman bir avukat veya hukuk bürosundan yardım almanız faydalı olacaktır. 

Kayseri iş hukuku avukatı veya sosyal güvenlik hukuku alanında uzman ve deneyimli bir avukat arıyorsanız dava süreci, hukuki statünüz, haklarınız ile dava ücret ve masrafları konusunda avukat kadromuzdan ön bilgi alabilir; detaylı bilgi ve tüm sorularınız için bizimle iletişime geçebilir veya yüz yüze görüşmek için Zülküf Arslan Hukuk Büromuzu ziyaret edebilirsiniz.